德州某酒厂58岁男职工身亡，抽丝剥茧查明真相

2022年4月7日，德州经济技术开发区管委会接《德州市应急管理局关于对德州又一村酿酒有限公司王某春死亡事故依法组织事故调查的函》，基本情况为德州市应急管理局收到一起生产安全事故举报，经德州市应急管理局核实，2021年9月25日16时20分左右，在德州又一村酿酒有限公司半成品车间确实发生了职工王某春晕倒被送往德州市中医院进行救治，后于28日死亡事件。

事故调查组经过现场勘查、调查取证、综合分析、反复论证，查明了事故发生的经过、事故原因、救援情况、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施，具体情况如下。

一、事故发生单位概况

（一）事故单位情况

德州又一村酿酒有限公司（以下简称“又一村公司”），成立于1999年03月04日，注册地位于山东省德州市经济技术开发区崇德二大道1505号，法定代表人为董坤锁。经营范围包括一般项目：日用百货销售；五金产品零售；机械零件、零部件销售；办公用品销售；计算机软硬件及辅助设备批发；广告设计、代理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：酒制品生产；酒类经营；粮食收购；食品经营。

（二）半成品车间情况及图示

半成品车间位于又一村公司生产区，东侧为白酒一车间，西侧为包装车间，南侧是生产区主路，北侧是瓶棚。主要功能是原酒的储存、成品酒的勾兑、散酒储存以及纯净水的制备，车间内的主要设备设施有不锈钢储酒罐、储酒缸（陶制）、勾兑罐、过滤机、不锈钢散酒罐以及纯净水设备。

（三）事故发生地点图示

（四）王某春岗位职责信息

王某春，男，58岁，又一村公司半成品车间员工，岗位：勾兑员，职务：班长。

日常工作时间：周六至周三，上午8:30至12:00，下午13:00至17:30，周四、周五休班。

日常工作任务：负责车间班组的日常管理，主要包括：（1）安排人员清扫车间卫生；（2）安排人员按照包装车间的生产计划完成勾兑工作；（3）每日下班前对车间内的设备设施进行巡检；（4）白酒车间酿造的原酒的入库。周六、周日是公司的公休日，除白酒车间正常生产外，其他车间没有生产任务，王庆春在周六、周日值班时的工作任务为上述的第（3）（4）两项。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年9月25日（星期六，休息日），按照又一村公司值班规定，员工王某春独自在半成品车间值班。下午16时左右，又一村公司员工李某强给王某春打电话未接通，随即李某强联系并请托员工贾某到半成品车间寻找王某春，16时20分左右贾某发现王某春在半成品车间33号与71号酒罐之间躺在地上（面朝上，头朝东），并发现王某春旁边有呕吐物，贾某急忙打电话叫蒋某刚、唐某军等员工帮忙救援，然后又赶紧拨打120急救电话，随后开发区中医院急救车到公司内把王某春接走送医院治疗。

（二）王某春病情及救治救援情况

医院入院记录中显示：

现病史：频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无四肢抽搐及二便失禁，呼吸急促。随急诊入院，行颅脑CT检查示硬膜下血肿、多发脑挫伤、蛛网膜下腔出血。

既往史：既往糖尿病病史多年，心脏支架术后2年，口服阿司匹林、降糖药，否认高血压病病史无重大外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：患者深昏迷，被动体位。全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，耳鼻无溢血溢液，口唇无紫绀。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿等。

专科检查：昏迷状，光反射消失，耳鼻无溢液，颈软，胸廓无畸形，腹平软，四肢刺激无反应，右膝皮肤青紫，右小腿皮肤擦伤。

CT诊断：双侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔血肿，脑挫裂伤，扫描野内各层颅骨骨质连续未见明显骨折征象，右侧枕顶部皮下软组织肿胀。心影大，主动脉壁及冠状动脉钙化。

2021年9月25日18时，医院对王某春进行颅内血肿清除术、左侧去骨瓣减压术，手术顺利，出血不多，术后王某春安返病房。2021年9月28日11时20分王某春突然出现心跳骤停，无自主呼吸，2021年9月28日11时43分王某春因呼吸循环衰竭，经抢救无效死亡。

（三）调取监控情况

2021年9月26日，又一村公司安全处调取事发当日监控，通过调取办公楼大厅处的监控，显示12:48至12:49王某春出现在考勤机处打卡。调取半成品车间内监控，显示王某春12:58至13:00出现在车间内酒罐东通道，由南向北走，调取半成品车间外围监控，显示自13:00至发现王某春倒地昏迷期间，没有外人进入，排除他人伤害嫌疑。因王某春倒地昏迷的位置不属于日常作业区，当时设置监控时监控范围未包含此处，所以监控记录中没有监控到王某春倒地的过程。

又一村公司认为王某春因病至受伤死亡，未报警，未向相关部门报告事故情况；王某春未进行尸体检验。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡情况

该事故造成人员1人死亡，具体如下：

王某春，男，汉族，1963年12月出生，住址：山东省德州市德城区三八路194号23号楼

（二）直接经济损失：约94万元。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组依法调取了有关单位的资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，分析认定了事故原因。

（一）事故发生的原因分析

依据德州市中医院出具的《王某春情况说明》：患者中年男性，既往有“2型糖尿病病史多年、冠心病病史多年、高脂血症病史多年、冠脉支架植入术后2年病史”，有口服“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、洋托拉唑钠肠溶胶囊、益适纯、格华止片”等药物治疗史。基础疾病较多，此次发病以意识障碍为呼救原因，1、患者、倒地不除外因心源性疾病（比如阿斯综合征、恶性心律失常等）、低血糖、电解质紊（低钾血症）、颅脑病变（ TIA 发作等）、颈椎病等原因引起的短暂的脑缺血缺氧所致。2、患者脑出血、脑挫伤、颅骨骨折、皮肤挫伤：不除外因自身疾病发作原因导致摔倒过程中损伤所致。3、患者颅脑出血原因不除外动脉硬化基础上口服抗血小板药物等原因造成同时摔地过程中出现二次颅脑损伤。

事发当日是公休日，半成品车间没有安排生产任务，而且王某春倒地昏迷的位置（33号与71号酒罐之间）不属于作业区，不涉及生产作业活动。王某春倒地昏迷的位置除呕吐物残留痕迹外，无血迹等痕迹，两个酒罐罐身也无碰撞痕迹和血迹等，王某春事发当天未被安排进行高处作业。

结合参与救助员工对当时王某春倒地昏迷状况的描述、现场设备设施的状况、医院的入院记录以及当时其身上仅有的皮肤外伤部位（右膝青紫、右小腿部擦伤）、德州市中医院出具的《王某春情况说明》和王某春事发当日工作内容，综合以上情况，调查组分析认为王某春应该是突发疾病后，在无意识、无防护的状态下跌倒摔伤右膝盖部和头部，经医院治疗和抢救无效死亡。

（二）事故性质

鉴于上述原因分析，该起事件为工作时间和工作岗位突发疾病，经抢救无效导致死亡，不属于生产安全事故。

五、防范和整改措施

该事件造成1人死亡，暴露出了部分作业人员有带病上岗情况。为认真吸取该事件教训，举一反三，落实“安全、预防为主、综合治理”的方针，防范类似事件的再次发生，提出如下措施建议：

（一）各企业在做好安全生产工作的同时，要高度关注员工身体健康情况，结合员工年龄段、既往病史等实际情况，合理安排员工工作岗位和工作强度，并进行有针对性的安排统一体检。

（二）各企业要加强宣传教育工作和谈心谈话工作，尽可能的及时发现员工存在的身体和心理健康问题，发现问题后及时进行合理的处理处置，避免员工出现带病上岗的情况，全力避免类似事件发生。